STRATEGII TERAPEUTICE ÎN OFTALMOPATIA DIN BOALA GRAVES- BASEDOW
TEZA DE DOCTORAT CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC PROF. DR. ILEANA DUNCEA
DOCTORAND: DR. VOINA IOANA MARIA
1. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII Boala Graves-Basedow este o boală autoimună. În ultimii ani cunoștințele referitoare la mecanismele patogenetice ale bolii Graves s-au îmbogățit substanțial. Cu toate că se cunosc mecanismele fiziopatologice ale hipertiroidismului, se cunosc însă prea puține despre cauzele bolii şi chiar şi mai puţine despre aspectele non-tiroidiene ale bolii: oftalmopatia şi mixedemul pretibial . Antigenul major implicat în patogenia bolii este receptorul pentru TSH. Acesta este situat la nivelul membranei bazale a foliculului tiroidian. Receptori pentru TSH (TSHR) s-au identificat şi la nivelul altor celule: fibroblaste, ostoclaste, osteoblaste, limfocite, celule musculare,celule pituitare. Gena TSHR este localizată la nivelul cromozomului 14q. Structural receptorul este format din 7 regiuni helicoidale trans membranare hidrofobice şi face parte din super familia receptorilor cuplaţi cu proteina G (subgrupul B). TSHR este format din 2 subunităţi αşi β, care sunt legate printr-un lanț disulfidic. Din cele 2 subunități (alfa şi beta) se pare că subunitatea alfa este cea prezentată moleculelor complexului major de histo compatibilitate de clasă a II-a (HMC-II). Acest lucru determină activarea celulelor T CD4+ antigen specifice care au scăpat mecanismelor de selecție negativă din timus şi periferie. Urmarea acestei activări esteproducerea de anticorpi anti - receptor pentru TSH (TRAb) şi declanșarea bolii Graves Anticorpii antireceptor TSH (TRAb) au fost descoperiţi de către Adams şi Purves în anul 1956 şi reprezintă mecanismul etiopatogenetic principal implicat în boala Graves. Acești anticorpi se leagă de receptorii pentru TSH, activează adenilat ciclaza, induc hipertrofia şi hiperplazia tiroidiană, amplifică vascularizaţia şi determină creşterea ratei de sinteză a hormonilor tiroidieni.Derularea evenimentelor care duc la inițierea şi progresia oftalmopatiei Graves sunt complexe. În prezența unei stări de „permisivitate” imunologică, o injurie tiroidiană poate determina inițierea bolii tiroidiene autoimune. Aceste „injurii” pot fi reprezentate de diverşi factori cum ar fi tiroidita cronică limfocitară, fumatul, radiaţiile externe, unele medicamente (de ex. litiul), iodul radioactiv. În urma leziunilor tiroidiene se eliberează o serie de antigene tiroidiene care duc la activarea limfocitelor T CD4+ autoreactive, rezultând o amplificare atât a răspunsului imun tumoral, cât şi a celui celular, îndreptat împotriva antigenilor cum ar fi cel reprezentat de receptorul pentru TSH, tiroglobulină şi tiroid peroxidază. Limfocitele T circulatorii activate infiltrează orbita, probabil ca rezultat al stimulării fibroblastelor de către moleculele de adeziune limfocitară în urma interacţiunii cu limfokinele circulatorii sau imunoglobulinele. Prezentarea antigenelor crossreactive tiro-orbitare de către macrofagele şi fibroblastele retroorbitare determină în continuare activarea răspunsului autoimun local.
Limfocitele T activate sintetizează şi eliberează citokine care duc la stimularea proliferării fibroblastelor şi eliberarea de GAG. Infiltrarea intensă cu limfocite, proliferarea fibroblastică şi edemul perimisial determină modificări ale volumului orbitar care duc mai departe la apariția exoftalmiei, keratită de expunere, compresie venoasă, urmată de congestie şi edem în plus. În urma afectării ireversibile în diferite grade ale musculaturii extraoculare şi probabil în urma unui răspuns imun secundar îndreptat împotriva antigenelor musculaturii globului ocular,apare fibroza ţesuturilor conjunctive perimisiale.
Managementul terapeutic al bolii Graves cuprinde managementul hipetiroidismului (realizat prin antitiroidiene de sinteză, iod radioactiv sau chirurgical -strumectomie subtotală sau totală) şi managementul oftalmopatiei. Tratamentul oftalmopatiei este complex şi va ţine cont de starea de activitate a bolii, de gravitatea manifestărilor oculare şi starea funcţiei tiroidiene. Oftalmopatia severă constituie o provocare terapeutică majoră deoarece tratamentele disponibile oferă rezultate nesatisfăcătoare în mai mult de o treime din cazuri. Managementul medical clasic al oftalmopatiei Graves cuprinde terapia cu glucocorticoizi şi radioterapie orbitară, folosite individual sau în asociere, dar au fost propuse şi alte mijloace terapeutice printre care Ciclosporina. La momentul debutului acestui studiu existau relativ puţine publicaţii legate de folosirea Ciclosporinei în tratamentul oftalmopatiei Graves şi evoluţia anticorpilor anti-receptor pentru TSH în urma acestei terapii. Unul din motive este faptul că acest preparat are o serie de efecte secundare care îi limitează utilitatea. Studiile efectuate au evidenţiat faptul că menţinerea dozelor între 5-7.5 mg/kgc limitează apariția efectelor toxice ale Ciclosporinei, cu menţinerea efectelor benefice ale medicamentului.
2. CONTRIBUŢII PERSONALE. Partea de contribuţii personale este structurată în sase subcapitole corespunzătoare a şase studii diferite ale terapiilor aplicate în oftalmopatia Graves precum şi o evaluare comparativă a eficienţei terapiei la fumători şi nefumători şi femei şi bărbaţi, fiind precedate de prezentarea succintă a ipotezelor, a obiectivelor, a materialelor şi a metodelor folosite. 2.1 Evaluarea efectelor pulsterapiei cu Metilprednisolon la pacienții cu oftalmopatie Graves. Obiective: evaluarea evoluției exoftalmiei, a dimensiunilor muşchilor extraoculari, a scorului de activitate clinică şi a titrurilor de anticorpi (TRAb şi ATPO) la pacienţii supuşi pulsterapiei cu Metilprednisolon. Metode: 40 de pacienţi cu oftalmopatie Graves din care 20 fumători şi 20 nefumători, la care s-a administrat Metilprednisolon în puls intravenos în doze de 500 mg/zi timp de 6 zile sau 1 g/zi timp de 3 zile, în zile consecutive sau alternative. Evaluarea oftalmopatiei s-a realizat cu ajutorul scorului de activitate clinică (CAS) pentru a determina activitatea bolii, a exoftalmometriei Hertel pentru măsurarea exoftalmiei şi a ultrasonografiei orbitare cu ajutorul căreia s-au măsuratdimensiunile muşchilor extraoculari. Am dozat şi titrurile de anticorpi antireceptor pentru TSH(TRAb) şi antitiroid peroxidază (ATPO). Toţi pacienţii au fost evaluaţi la 0, la 3 şi la 6 luni de lainiţierea terapiei.Rezultate: În primele 3 luni am remarcat o scădere în dimensiuni a muşchiului drept intern, fără a evidenţia vreo modificare semnificativă a dimensiunii muşchiului drept extern. În următoarele 3 luni, se remarcă scăderea în dimensiuni atât a muşchiului drept intern, cât şi amuşchiului drept extern, precum şi ameliorarea exoftalmiei. Urmărind scorul de activitate aoftalmopatiei s-a evidenţiat o scădere semnificativă a activităţii bolii în urma administrării Metilprednisolonului. Am urmărit comparativ evoluţia oftalmopatiei, a CAS şi a titrurilor de anticorpi pesubloturi de fumători şi nefumători. S-a observat o evoluţie favorabilă a exoftalmiei şi a muşchilor extraoculari atât la fumători cât şi la nefumători, cu o ameliorare mai mare a valorilor la fumători.Valorile TRAb au scăzut însă această evoluţie devine semnificativă abia după 3 luni de la iniţierea terapiei.
2.2 Efectele radioterapiei orbitare asupra pacienţilor cu oftalmopatie Graves.Obiective: evaluarea evoluţiei exoftalmiei, a dimensiunilor muşchilor extraoculari, ascorului de activitate clinică şi a titrurilor de anticorpi (TRAb şi ATPO) la pacienţii supuşiradioterapiei orbitare.Metode: 40 de pacienţi cu oftalmopatie moderată/severă din care 20 fumători şi 20 nefumători, care au fost supuşi radioterapiei orbitare în doză totală de 10 Gy/orbită, în 10 şedinţe aplicate pe o perioadă de 2 săptămâni. Pacienţii au fost evaluaţi la 0, la 3 şi la 6 luni de la iniţierea terapiei.
Rezultate: Evaluarea oftalmopatiei la pacienţii supuşi radioterapiei orbitare nu evidenţiază vreo ameliorare în primele 3 luni. Situaţia se schimbă în următoarele 3 luni, când se remarcă o scădere a exoftalmiei cu 1.2 mm în intervalul 3-6 luni, iar dimensiunile muşchilor extraoculari scad cu 0.4 mm la 6 luni pentru ambii muşchi evaluaţi (drept intern şi drept extern). În evoluţie, se remarcă un efect pozitiv al radioterapiei asupra CAS prin ameliorarea semnificativă a activităţii bolii atât la fumători cât şi la nefumători.În ceea ce priveşte titrurile de anticorpi, s-au evidenţiat efecte mai bune ale radioterapiei asupra ATPO, cu scăderea titrurilor de anticorpi la 6 luni. Radioterapia orbitară are efecte minime asupra anticorpilor TRAb. Efectele radioterapiei sunt vizibile abia după 3 luni de la iniţierea terapiei.
2.3 Evaluarea efectelor terapiei asociate (puls terapie cu Metilprednisolon –radioterapie orbitară) la pacienţii cu oftalmopatie Graves. Obiective: evaluarea evoluţiei exoftalmiei, a dimensiunilor muşchilor extra oculari, a scorului de activitate clinică şi a titrurilor de anticorpi (TRAb şi ATPO) la pacienţii supuşi terapiei asociate (Metilprednisolon + radioterapie orbitară). Metode: 40 pacienţi cu oftalmopatie Graves moderată/severă, dintre care 20 fumători şi 20 nefumători. Metilprednisolonul a fost administrat în doze de 500 mg/zi timp de 6 zile sau 1g/zi timp de 3 zile, în zile consecutive sau alternative, iar radioterapia orbitară în doză totală de 10Gy/orbită, fracţionată în 10 şedinţe pe o perioadă de 2 săptămâni.Rezultate: terapia asociată este foarte eficientă în ceea ce priveşte modificările de la nivel orbitar, determinând ameliorarea edemului palpebral, a exoftalmiei, îmbunătăţirea motilităţii oculare, a scorului de activitate. Exoftalmia scade în 6 luni cu 1.9 mm. Asemeni exoftalmiei, se ameliorează şi modificările de la nivelul musculaturii extraoculare, în 6 luni dimensiunile sunt cu 0.7 mm mai mici comparativ cu valorile bazale. Scorul de activitate a fost evaluat şi în funcţie de statutul de fumător şi nefumător. În cele 6 luni s-a observat scăderea CAS la ambele sub loturi de pacienţi, însă nefumătorii au avut o evoluţie mai bună decât fumătorii. Comparaţia între fumători şi nefumători relevă o evoluţie semnificativ mai bună a titrurilor TRAb la nefumători. Titrurile ATPO au valori mai mari la nefumători atât bazal cât şi la 6 luni. Evoluţia a fost însă favorabilă, cu scăderea titrurilor de anticorpi la ambele subloturi. Efectele acestei opţiuni terapeutice devinvizibile încă din primele 3 luni de la iniţierea terapiei, terapia asociată (Metilprednisolon în pulsintravenos + radioterapie orbitară) având efecte net superioare în comparaţie cu terapiile unice.
2.4 Evaluarea efectelor Ciclosporinei la pacienţii cu oftalmopatie Graves.Obiective: evaluarea evoluţiei exoftalmiei, a dimensiunilor muşchilor extraoculari, a scorului de activitate clinică şi a titrurilor de anticorpi (TRAb şi ATPO) la pacienţii supuşi terapiei cu Ciclosporină. Metode: 15 pacienţi cu oftalmopatie Graves din care 8 fumători şi 7 nefumători. Ciclosporina a fost adminsitrată în doză de 200 mg/zi timp de 2 luni. Pacienţii au fost monitorizaţi hepatic, renal şi hematologic. Rezultate: La aceşti pacienţi se observă o uşoară agravare a exoftalmiei, în primele 3 luni, însă fără semnificaţie statistică. În următoarele 3 luni se evidenţiază o ameliorare importantă a modificărilor oculare şi anume scăderea exoftalmiei cu 1.7 mm şi a dimensiunilor musculaturii extraoculare cu 0.4 mm. O ameliorare semnificativă s-a evidenţiat şi în cazul scorului de activitate clinică a oftalmopatiei. De asemenea am urmărit evoluţia TRAb şi ATPO la fumători şi nefumători, însă nu se evidenţiază vreo modificare semnificativă în ceea ce priveşte titrurile anticorpilor. Fumătorii au avut valori mai mari cu o evoluţie mai puţin favorabilă comparativ cu nefumătorii. Nu s-au înregistrat efecte secundare severe la pacienţii trataţi cu Ciclosporină.
2.5 Evoluţia bolii Graves la pacienţii fumători în comparaţie cu nefumătorii indiferent de terapia instituită. Obiective: evaluarea evoluţiei exoftalmiei, a dimensiunilor muşchilor extraoculari, ascorului de activitate clinică şi a titrurilor de anticorpi (TRAb şi ATPO) a tuturor pacienţilor fumători precum şi a pacienţilor care au renunţat la fumat, în comparaţie cu nefumătorii. Metode: 167 de pacienţi cu oftalmopatie, din care 83 fumători şi 84 nefumători. Pacienţiiau fost supuşi următoarelor terapii: pulsterapie cu Metilprednisolon, radioterapie orbitară, terapieasociată (Metilprednisolon + radioterapie orbitară) şi Ciclosporină.Rezultate: Bazal, nu s-au înregistrat diferenţe în ceea ce priveşte exoftalmia determinată cu exoftalmometrul Hertel şi dimensiunile muşchilor extraoculari, deşi fumătorii au avut valori mai mari, însă fără semnificaţie statistică. La sfârşitul celor 6 luni de urmărire, evoluţia a fost favorabilă atât la fumători cât şi la nefumători, cu scăderea exoftalmiei şi a dimensiunii musculaturii extraoculare, cu ameliorarea scorului de activitate clinică, fără a exista diferenţe semnificative între loturi.În timp titrurile de anticorpi au scăzut în ambele cazuri, evoluţie care tinde să devină evidentă după luna a 3-a la fumători. Per ansamblu scăderea a fost semnificativă atât pentru TRAb cât şi pentru ATPO. La nefumători scăderea titrurilor de anticorpi este evidentă (p=0.001) atât pentru TRAb cât şi (p<0.01) pentru ATPO. Cei care au renunţat la fumat au avut o evoluţie mai bună, comparativ cu fumătorii, însă evoluţia acestora nu a egalat-o pe cea a nefumătorilor, cu toate că diferenţele nu au fost semnificative.
2.6 Evoluţia bolii Graves la sexul feminin în comparaţie cu sexul masculin indiferent de terapia instituită.Obiective: evaluarea evoluţiei exoftalmiei, a dimensiunilor muşchilor extraoculari, a scorului de activitate clinică şi a titrurilor de anticorpi (TRAb şi ATPO) la sexul feminin în comparaţie cu sexul masculin indiferent de terapia instituită.Metode: 135 de pacienţi, din care 110 sunt femei iar 25 sunt bărbaţi, pacienţi cu oftalmopatie Graves supuşi următoarelor scheme terapeutice: puls terapie cu Metilprednisolon,radioterapie orbitara, terapie asociată, Ciclosporină. Rezultate: Valorile exoftalmiei determinate cu exoftalmometrul Hertel la bărbaţi au fost mai mari comparativ cu cele ale femeilor (19.57 mm respectiv 19.14 mm), la 6 luni această diferenţa devenind semnificativă. Similar musculatura extraoculară este mai infiltrată şi scorul de activitate a bolii este mai mare la bărbaţi. Nu se evidenţiază vreo diferenţă între titrurile deanticorpi TRAb şi ATPO la cele două subloturi.
3. CONCLUZII. Pulsterapia cu Metilprednisolon are efecte benefice mai accentuate asupra TRAb, a scorului de activitate clinică şi a oftalmopatiei. Efectele sunt vizibile încă din primele 3 luni de la iniţierea terapiei. Efectele radioterapiei orbitare asupra pacienţilor cu boală Graves sunt benefice dar acestea devin vizibile după 3 luni de la iradiere. Radioterapia orbitară are efecte minime asupra TRAb. Asocierea puls terapiei cu Metilprednisolon şi a radioterapiei orbitare este o opţiune eficientă la pacienţii cu boală Graves moderată/severă şi determină ameliorarea modificărilor de la nivel orbitar şi scăderea activităţii bolii, precum şi scăderea titrurilor de anticorpi TRAb şi ATPO,efecte vizibile încă din primele 3 luni de la iniţierea terapiei. Ciclosporina îmbunătăţeşte scorul de activitate clinică, scade exoftalmia şi dimensiunile musculaturii extraoculare deşi are un efect minim asupra titrurilor de anticorpi, la o administrare pe termen scurt (2 luni). Efectele acesteia sunt vizibile abia după 3 luni. Ciclosporina are efecte mai bune comparativ cu glucocorticoizii în puls intravenos înceea ce priveşte exoftalmia evaluată cu exoftalmometrul Hertel, însă mai slabe decât radioterapia orbitară şi terapia asociată (Metilprednisolon + radioterapie orbitară). Pe musculatura extrinsecă aglobilor oculari Ciclosporina are efecte similare cu ale Metilprednisolonului şi mai bune decât radioterapia orbitară. Titrul de anticorpi este cel mai bine influenţat de către terapia asociată(Metilprednisolon + radioterapie orbitară) şi de terapiile unice. Cea mai eficientă terapie în oftalmopatia Graves este terapia asociată (Metilprednisolon iv + radioterapie orbitară), terapie care ere efecte benefice încă din primele 3 luni asupra exoftalmiei şi a musculaturii extraoculare, ameliorează scorul de activitate clinică şi determină scăderea titrurilor de anticorpi (TRAb respectiv ATPO). Oftalmopatia la pacienţii fumători este mai severă, cu o evoluţie semnificativ mai slabă comparativ cu cei care nu au fumat niciodată. Se observă o ameliorare mai bună a titrului de anticorpi (TRAb şi ATPO) la nefumători comparativ cu fumătorii. Pacienţii care au renunţat la fumat au avut o evoluţie mai bună în comparaţie cu cei care care au continuat să fumeze, însă riscul acestora nu egalează riscul celor care nu au fumat niciodată. Femeile au o incidenţa mai mare a bolii. Oftalmopatia la femei este mai puţin severă iar evoluţia bolii este mai bună, cu o ameliorare mai accentuată a modificărilor oculare comparativ cu bărbaţii.
BIBLIOGRAFIE.1. Kronenberg H.M., et al. Graves’disease. Wiliams textbook of endocrinology, 2008;11(29): 337-367.2. Gardner D.G. Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical endocrinology. McGraw Hill Medical,8th edition, 2007; 249-260.3. Becker L.K. Principles and practice of endocrinology and metabolism. L.P. Lippincott Company,3-rd edition on cd-rom, 2002:61.
