Manifestari Reumatologice in Bolile Tiroidei

Eutiroidia are un rol important în menţinerea structurii şi funcţiilor aparatului locomotor (AL), astfel încât atât deficitul cât şi excesul hormonilor tiroidieni pot produce manifestări reumatologice, uneori predominante în tabloul clinic al bolii de bază: tenosinoviale, musculare, articulare sau osoase. Unele artropatii (guta şi condrocalcinoza) se asociază frecvent hipotiroidismului, iar suferinţele tiroidiene autoimune cu unele colagenoze. Toate acestea sunt prezentate în acest articol, împreună cu efectele adverse medicamentoase ale terapiei antitiroidiene asupra AL, respectiv ale unora utilizate în reumatologie asupra explorării tiroidiene. Hormonii tiroidieni joacă un rol important în dezvoltarea, maturizarea şi menţinerea integrităţii morfo-funcţionale a structurilor aparatului locomotor. Acest fapt este atestat atât de studii mai vechi in vitro, care au arătat rolul trofic al acestor hormoni în concentraţii fiziologice, precum şi efectul lor catabolic asupra structurilor în discuţie în caz de exces. Pe de altă parte, deficitul hormonal are, la rândul său, influenţe nefavorabile asupra formării şi modelării osoase, prin antrenarea depunerilor de material mucoid în interstiţiile tisulare, care au consecinţ e asupra funcţiei neuro-musculare şi asupra densităţii osului. Nu în ultimul rând, funcţionalitatea aparatului locomotor este influenţată de afectarea encefalică din cadrul disfuncţiilor tiroidiene, care – dacă nu sunt luate în seamă – creează nedumerire şi sunt sursa unor insuccese terapeutice frustrante pentru medicul practician. Relaţia dintre suferinţele aparatului locomotor şi cele tiroidiene are mai multe aspecte, dintre care trei sunt, cu certitudine, concretizate: • disfuncţiile tiroidei pot cauza sau imita unele boli reumatice, • unele boli autoimune cu manifestări reumatice se însoţesc de suferinţe tiroidiene, • medicamentele utilizate în bolile tiroidiene pot afecta sistemul musculo-scheletal, iar cele din arsenalul reumatologic pot modifica funcţia tiroidiană.

MANIFESTĂRI REUMATOLOGICE ÎN HIPOTIROIDISM (hT) Acestea sunt consecinţa deficitului de hormoni tiroidieni. Principalele suferinţe produse în acest cadru sunt reprezentate de către sindromul de canal carpian (mai rar tarsian), artropatia degenerativă sau de tip acut (guta, condrocalcinoza) şi un sindrom caracterizat prin oboseală şi redoare musculară (tabelul 1). Tabelul 1: Manifestări reumatologice în hipotiroidism - Sindroame canelare - Artropatie - Redoare şi oboseală musculară - Miopatie - Modificări osteo-articulare în hipotiroidismul congenital

SINDROMUL CANALULUI CARPIAN Apare în 6-10% dintre cazurile de hT (2), în vreme ce sindromul de canal tarsian, cu afectarea nervului medioplantar, este mai rar observat. Acestea se datorează infiltrării peri- şi endoneurale cu material mucoid, combinată cu un grad de tenosinovită, ambele realizând comprimarea nervului median, respectiv a nervului medioplantar, la sediile în care aceste structuri sunt constrânse. În cazul sindromului de canal carpian, clinicianul va constata manifestările caracteristice acestei suferinţe: dureri şi parestezii în primele două degete şi pe latura mediană a celui de al treilea, semnul lui Tinel (parestezii în teritoriul menţionat, după percutare asupra canalului carpian) şi parestezii la manevra lui Phalen (flectarea pumnului închis). Uneori semnele clinice lipsesc, dar nu şi cele electromiografice (EMG). Certitudinea diagnosticului este conferită de ecografia adresată canalului carpian şi de EMG. Particularitatea sindroamelor canelare din cadrul mixedemului, de altfel determinate de multe alte cauze, este persistenţa mai îndelungată, în ciuda repausului (relaţie redusă cu efortul), şi influenţarea slabă de către infiltraţiile locale cu cortizonice.

SUFERINŢE ARTICULARE Manifestările articulare cele mai banale sunt reprezentate de redoarea poliarticulară matinală şi eventualele epanşamente de tip degenerativ (lichid sinovial vâscos, cu test Ropes negativ şi celularitate săracă). Accelerarea VSH din alte motive în unele cazuri pretează la confuzie cu poliartrita reumatoidă (PR). Lupusul erimatos sistemic (LES) sau PR se pot asocia cu hT, toate având un patomecanism autoimun. Rareori, artropatia este monoarticulară sau erozivă, interesând articulaţiile interfalangiene pentru a imita artroza severă. În unele cazuri, în lichidul sinovial s-au evidenţiat cristale de pirofosfat de calciu dihidrat, dar asocierea condrocalcinozei şi manifestării ei acute (pseudoguta) nu este atât de frecventă ca în cazul hiperparatiroidismului şi al hemocromatozei. Există dispute asupra naturii întâmplătoare sau nu a asocierii dintre hT şi condrocalcinoză . Totuşi, „părintele“ condrocalcinozei, McCarty, afirmă că prezenţa cristalelor de pirofosfat de calciu dihidrat în articulaţii se asociază, probabil cel mai frecvent hT, şi doar apoi hiperparatiroidismului, hemocromatozei, respectiv hipofosfataziei. Pe o cazuistică mare de condrocalcinoză, hT a fost găsit în 11% ale cazurilor, iar cristalele de pirofosfat în 6 din 12 cazuri de mixedem având epanşament articular. În determinismul condrocalcinozei la hipotiroidieni rolul principal este atribuit TSH, care determină o sinteză exagerată de acid hialuronic. Acesta ar avea un efect protector faţă de reacţiile imune celulare care caracterizează manifestările acestor artropatii, supoziţie bazată pe faptul că numai hT primar se însoţeşte de condrocalcinoză. În asemenea cazuri, la debutul tratamentului hormonal substitutiv, se poate asista la apariţia unor atacuri de pseudogută. Manifestările articulare sunt reversibile, o dată cu obţinerea eutirioidiei. Incidenţa hT a fost găsită în 1-30% ale cazurilor de gută, asocierea celor două realizând uneori tablouri clinice insolite, cu aspect mixt, greu de descifrat la prima vedere. Invers, la hipotiroidieni hiperuricemia netă sau concentraţiile ceva mai mari ale acidului uric au fost găsite în proporţie crescută. Obţinerea eurotiroidiei prin tratament substitutiv duce la normalizarea uricemiei. Într-un studiu efectuat pe 28 de pacienţi cu hT primar şi 18 cazuri de hipertiroidism s-a constatat că, în comparaţie cu populaţia generală, există într-adevăr o creştere atât a frecvenţei hiperuricemiei cât şi a gutei în cazul insuficienţei tiroidiene, şi doar a hiperuricemiei la cei cu hiperfuncţie. În hT este afectat pool-ul renal, prin scăderea eliminării acidului uric, pe când în hipertiroidism creşte sinteza acestuia. hT a fost suspectat şi ca factor declanşator al atacului gutos. Au fost comunicate şi cazuri de necroză aseptică de cap femural şi platou tibial, atribuite hiperlipemiei secundare hT .

SUFERINŢE MUSCULARE Redoarea şi oboseala musculară imită fibromialgia primară, o suferinţă foarte frecventă, mai ales la femeile de vârstă medie, la care în cadrul menopauzei apar simptome uneori greu de interpretat, precum durerile musculare, redoarea şi fatigabilitatea musculară . Uneori apar şi tulburări ale somnului, similare celor din fibromialgie . În hH nu există însă, de regulă, colon iritabil, cefalee şi palpitaţii, fenomene care însoţesc frecvent fibromialgia. Acest sindrom poate imita şi polymyalgia rheumatica, în special în tiroidita Hashimoto, ambele fiind asociate cu VSH accelerată şi dureri de tip fibromialgic. Crampele musculare de efort, în special la urcat şi coborât, sunt obişnuite, la fel tenosinovitele, altele decât cele cauzatoare de sindroame de canal, nu sunt rare şi reacţionează greu la tratamentul hormonal substitutiv. Am observat o serie de asemenea cazuri, în care tratamentul hormonal substitutiv a dus, totuşi, la ameliorarea suferinţei locomotorii. ● Miopatia francă. Survine în hT sever (mixedem). Aceasta se manifestă prin mialgie proximală însoţită de slăbiciune şi uneori de pseudohipertrofie musculară, atât proximală cât şi distală. Situaţia este denumită sindrom Hoffman la adulţi şi sindrom Hercule în cretinismul infantil. Creşterea frecventă a creatin-kinazei pretează la confuzie cu polimiozita, dar biopsia musculară este tranşantă. Manifestările hT, dar şi ale altor endocrinopatii sau ale altor boli cu evoluţie insidioasă cronică, sunt frecvent „asimetrice“ de la un individ la altul, ele putând avea simptome şi semne cvasiatipice, cele cardinale lipsind sau fiind discrete. În urmă cu mulţi ani am observat un caz (bărbat de vârstă medie), la care după efort muşchii creşteau brusc în volum. Acelaşi fenomen se întâmpla în urma „manevrei de ciupire“, pentru ca „hipertrofia“ să dispară în scurt timp. Pacientul nu prezenta semne evidente de mixedem, iar diagnosticul de hT s-a pus cu dificultate, prin investigaţii dificil de executat în acea epocă.

MANIFESTĂRI OSOASE Hipotiroidismul congenital se asociază cu deficitul creşterii osoase encondrale, exprimat radiografic prin existenţa unor suprafeţe osoase neregulate, apariţia tardivă a nucleilor de osificare, care au aspect „punctat“ şi a corpilor vertebrali „în cioc“. Aceste aspecte au valoare diagnostică şi de datare a vârstei debutului. Creşterea în lungime a oaselor este afectată în cazul debutului juvenil al manifestărilor şi se concretizează prin întârzierea unirii epifizare, precum şi prin linii de oprire a creşterii. Modificările displazice sunt mai vizibile la nivelele cu centre de osificare mai mari (femur şi alte zone epimetafizare ale oaselor cu dimensiuni similare).

MANIFESTĂRI DIN PARTEA APARATULUI LOCOMOTOR ÎN HIPERTIROIDISM (HT) (TIREOTOXICOZĂ) Ca şi hT, hiperfuncţia glandei tiroidiene poate avea în prim plan o prezentare cu manifestări reumatologice. Acestea includ, în principal, osteopenia, omalgia, mixedemul pretibial şi acropachia tiroidiană (tabelul 2). Tabelul 2: Manifestări reumatologice în hipertiroidism (tireotoxicoză) - Miopatie - Osteopenie - Periartrita umărului - Mixedem pretibial - Acropachie tiroidiană Miopatia constă în slăbiciune musculară proximală, care, în cazul bolii netratate, devine generalizată. Această prezentare este întâlnită mai ales în boala vârstnicilor, unde hT este mai puţin clasic („larvat“), nefiind însoţit de semnele hiperactivităţii simpatice, dar apărând mascat de bolile asociate: cardiomiopatia ischemică, miastenia şi eventualele dureri cu senilitatea şi suferinţele degenerative osteoarticulare. Clinicianul atent va remarca vioiciunea şi strălucirea neobişnuită a ochilor, precum şi unele semne oculare clasice de hT, tegumentul cald, catifelat, aspecte neobişnuite la aceste vârste. ● Osteopenia se caracterizează prin scăderea densităţii osoase, datorată excesului de stimulare a activităţii osteoclastice (în special pe osul trabecular) faţă de cea osteoblastică de către hormonii tiroidieni. Există o reducere a 1,25(OH)2 vitaminei D, forma cea mai activă – cu activitate practic hormonală – a acestei substanţe asupra metabolismului fosfocalcic şi a stării osoase, însoţită de hipercalcemie. Există dovezi prin determinări DEXA privind scăderea densităţii osoase lombare, precum şi a riscului ridicat de fractură, cel puţin la femeile în vârstă. Efectele terapiei cu bisfosfonaţi sunt controversate. De fapt, osteopenia, osteoporoza şi complicaţiile lor – tasările vertebrale şi fracturile – apar la persoanele vârstnice, în special la femei, la care osteoporoza de menopauză este frecventă, iar hT mai greu diagnosticat datorită aspectului său „larvat“. Periartrita umărului este determinată de depunerile fosfaţilor bazici de calciu, identificabile sau nu prin mijloace paraclinice. A fost asociată de unii autori cu hT. Se afirmă că ea este netratabilă dacă nu se obţine eutiroidia.

ALTE MANIFESTĂRI ALE HIPERTIROIDISMULUI Boala Basedow–Graves reprezintă o formă aparte de hT, determinată autoimun prin prezenţa unui autoanticorp (LATS – Long Acting Thyreostimulating Substance), care se fixează pe receptorul TSH şi îl stimulează continuu, fără controlul prin feed-back normal. Efectul acestuia, pe lângă consecinţele comune ale hT, între care oftalmopatia, reprezintă adesea o problemă critică, prezentând pentru internist şi reumatolog două aspecte de interes special: ● Mixedemul pretibial este o îngroşare pretibială a tegumentului, care are o culoare deschisă sau roşiatică ori galben-maronie. Această modificare, oarecum paradoxală, apare în peste 4% din cazurile bolnavilor basedowieni şi se asociază semnificativ cu oftalmopatia (15%). Alături de eventuala hiperpigmentaţie, apar hiperkeratoza, induraţia, precum şi foliculi piloşi proeminenţi, toate aceste manifestări având ca principal substrat infiltrarea cu material mucinoid. ● Acropachia tiroidiană are sensul etimologic al îngro şării extremităţilor în cadrul bolii Basedow, care survine rar (1%), asociindu-se oftalmopatiei. În cadrul acestei manifestări sunt interesate doar degetele mâinilor şi picioarelor cu afectarea aparentă, dar inexistentă de fapt, a articulaţiilor metacarpiene, metatarsiene şi interfalangiene. Substratul este reprezentat de o osificare periostală de aspect pufos, neregulat şi reticular. Ţesuturile moi pot fi tumefiate şi eritematoase. Suferinţa este clasificată adesea în cadrul osteoartropatiei hipertrofiante (OAH), dar diferă de aceasta prin lipsa afectării oaselor lungi şi a articulaţiilor, care clinic pot fi dureroase, iar radiologic, în OAH, pot manifesta semnele periostozei. Terapia specifică adresată bolii Basedow nu are efect pe termen mediu procesul putând, totuşi, regresa în câţiva ani.

ASOCIEREA BOLILOR TIROIDIENE CU SUFERINŢELE REUMATISMALE AUTOIMUNE Studiul vizând asocierea tiroiditei Hashimoto cu PR a dus la constatarea acesteia în aproape 4% din cazuri, iar dintr-un grup de bolnavi suferind de PR decedaţi în spital, la 12% s-a constatat histologic prezenţa tiroiditei. Deşi aceste procente par semnificative, alţi autori apreciază această asociere, ca şi pe aceea a tiroiditei cu LES, drept îndoielnică din punctul de vedere al concomitenţei acestor boli cu mecanism autoimun. În cadrul tireotoxicozei, suferinţa de aparat locomotor a apărut mai frecvent tot la vârstnici, fiind încadrabilă mai degrabă ca polymyalgia rheumatica decât ca fibromialgie. Asocierea tiroiditelor autoimune cu sindromul Sjögren a fost constatată în 10- 14% dintre cazuri.

INFLUENŢE MEDICAMENTOASE O serie de medicamente utilizate în caz de hiperfuncţ ie tiroidiană sau într-o serie de boli reumatice au repercusiuni în dublu sens, reumatologice, respectiv tiroidiene. Propiltiouracilul determină rareori poliartrită şi vasculită sistemică, iar tiouracilul un sindrom lupus–like. Metimidazolul poate avea ca efecte adverse, pe lângă sindromul lupus–like, producerea de anticorpi antiinsulinici şi, consecutiv, diabet zaharat. Pe de altă parte, corticosteroizii în cure de lungă durată reduc nivelul TSH, fapt care, din punctul de vedere al determinărilor hormonale, poate ridica probleme de diagnostic diferenţial cu tireotoxicoza. Salicilaţii, utilizaţi astăzi rareori în reumatologie, scad iodul legat de proteine, precum şi fixarea iodului radioactiv de către tiroidă, interferând deci cu rezultatele scintigrafice vizând această glandă.

Articol preluat din Revista Romana de Reumatologie pentru sectiunea EMC reumatologie, luna iulie 2008., I. Parasca, Clinica Medicală II, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca